[서식23]

	동의대학교 생명윤리위원회 Institutional Review Board, Dong-eui University

이상반응 보고서

기 본 정 보
승인번호
연구과제명
연구책임자	성 명	소 속	직 위				전공분야
연구대상자 정보
연구대상자 코드 번호		나이			성별	남 여
이상반응 보고
참여일	년 월 일
발생일	년 월 일
이상반응 내용	심각한 정도 사망(사망일: 년 월 일) 생명에의 위험 입원 또는 입원기간 연장 (입원일: 년 월 일) 중증 또는 연구장애 선천성 이상 기타			연구와의 관련성 명확히 관련이 없음 명확히 관련이 있음 관련 가능성이 있음 관련 가능성이 높음 알 수 없음
인과관계에 대한 이유
연구대상자 계속 참여여부	연구대상자 유지 연구대상자 탈락 기타( )
계획서,동의서 변경예정 여부	예(추후 계획서 및 동의서 변경신청) 아니요(사유기재) 사유:

위와 같이 이상반응 보고서를 제출합니다.

년       월       일

연구책임자 :                         (인)